Événement indésirable grave : l’analyse d’une erreur médicamenteuse en anesthésie - 01/03/17
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Résumé |
La sécurité est une priorité pour les établissements de santé.
Elle passe par la déclaration des événements indésirables, la diffusion d’une charte de réponse non punitive à l’erreur et le développement de la performance collective, plutôt qu’individuelle.
Une analyse systémique des événements et de leurs précurseurs permet de mettre en place une ou plusieurs actions correctives qui devront être suivies, évaluées et communiquées.
C’est sur la base d’un événement indésirable grave, survenu en anesthésie en 2014, suite à une erreur médicamenteuse, que le Centre hospitalier universitaire de Dijon a pu améliorer ses pratiques.
Le texte complet de cet article est disponible en PDF.Summary |
Safety is a priority for health care institutions. It requires the declaration of adverse events, the circulation of a non-punitive charter of response to the error and the development of collective, rather than individual, performance. A systemic analysis of such events and of the events leading up to them, enables one or more corrective actions to be put in place. These must then be monitored, assessed and communicated. It is on the basis of a serious adverse event, which occurred in anaesthetics in 2014, following a medication error, that Dijon general hospital was able to improve its practices.
Le texte complet de cet article est disponible en PDF.Mots clés : anesthésie, erreur médicamenteuse, événement indésirable grave, retour d’expérience, sécurité
Keywords : anaesthetics, feedback, medication error, safety, serious adverse event
Plan
Vol 30 - N° 152
P. 14-17 - janvier 2017 Retour au numéroBienvenue sur EM-consulte, la référence des professionnels de santé.
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