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Événement indésirable grave : l’analyse d’une erreur médicamenteuse en anesthésie - 01/03/17

Doi : 10.1016/j.oxy.2016.12.004 
Dominique Lagarde  : Cadre de santé Iade
 Anesthésie, Plateau technique interventionnel, CHU de Dijon, 14, rue Paul-Gaffarel, 21000 Dijon, France 

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Résumé

La sécurité est une priorité pour les établissements de santé.

Elle passe par la déclaration des événements indésirables, la diffusion d’une charte de réponse non punitive à l’erreur et le développement de la performance collective, plutôt qu’individuelle.

Une analyse systémique des événements et de leurs précurseurs permet de mettre en place une ou plusieurs actions correctives qui devront être suivies, évaluées et communiquées.

C’est sur la base d’un événement indésirable grave, survenu en anesthésie en 2014, suite à une erreur médicamenteuse, que le Centre hospitalier universitaire de Dijon a pu améliorer ses pratiques.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Summary

Safety is a priority for health care institutions. It requires the declaration of adverse events, the circulation of a non-punitive charter of response to the error and the development of collective, rather than individual, performance. A systemic analysis of such events and of the events leading up to them, enables one or more corrective actions to be put in place. These must then be monitored, assessed and communicated. It is on the basis of a serious adverse event, which occurred in anaesthetics in 2014, following a medication error, that Dijon general hospital was able to improve its practices.

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Mots clés : anesthésie, erreur médicamenteuse, événement indésirable grave, retour d’expérience, sécurité

Keywords : anaesthetics, feedback, medication error, safety, serious adverse event


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Vol 30 - N° 152

P. 14-17 - janvier 2017 Retour au numéro
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